Naam donateur *
Adres*
Postcode*
Woonplaats*
Email *
Door u gewenste donatie *
(A) individuele donatie (tot 25 jaar) € 10(B) individuele donatie (vanaf 25 jaar) € 25(C) gezinsdonatie € 50(D) rechtspersonen € 75(E) bedrijven van enige omvang € 500(F) via een notariële lijfrente akte € 200(G) een ander bedrag (door u in te vullen)
Ander bedrag (indien boven aangegeven)
Vul de onderstaande versleuteling in
